《開封市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法》自2021年1月1日起實(shí)施，試行期2年，具體內(nèi)容看下文：
開封市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步健全社會(huì)保障體系，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障我市長期失能人員基本護(hù)理需求，積極應(yīng)對人口老齡化，促進(jìn)養(yǎng)老和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）和《開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（汴政〔2017〕77號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是指為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
第三條 堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)；堅(jiān)持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接。
第四條 長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第二章 參保對象及保障范圍
第五條 起步階段參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。
第六條 先行解決重度失能人員護(hù)理服務(wù)需求。
第七條 根據(jù)制度運(yùn)行情況，逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，擴(kuò)大保障范圍。
第三章 基金籌集
第八條 長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)。
長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步征收和扣繳。
（一）在職職工：單位繳費(fèi)部分按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從其單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月劃轉(zhuǎn)，不增加單位負(fù)擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)部分按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中按月扣繳。
（二）退休人員：按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)。個(gè)人繳費(fèi)部分按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中按月扣繳。
（三）無個(gè)人賬戶人員：按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按年度劃轉(zhuǎn)。個(gè)人繳費(fèi)部分按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)按年度征收。
經(jīng)認(rèn)定的特殊困難退休職工，市、縣（區(qū)）財(cái)政按照每人60元/年的標(biāo)準(zhǔn)對其個(gè)人繳費(fèi)部分補(bǔ)助。
探索長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡老年人補(bǔ)貼、失能老人補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。
第九條 長期護(hù)理保險(xiǎn)基金接受企業(yè)、事業(yè)單位、慈善機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體等組織和個(gè)人的捐助。
第十條 市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門，根據(jù)本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和長期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整完善長期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集方式、籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
第四章 失能評(píng)估
第十一條 市醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)健、民政、人社、殘聯(lián)等部門成立開封市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)估管理辦法、失能評(píng)估專家管理辦法等制度，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督全市失能評(píng)估工作。辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障部門，負(fù)責(zé)失能評(píng)定委員會(huì)日常工作。
第十二條 參保人申請享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)按照失能評(píng)估規(guī)范進(jìn)行失能評(píng)定。失能等級(jí)評(píng)定結(jié)論有效期為兩年，失能人員應(yīng)在有效期前申請復(fù)評(píng)，按照復(fù)評(píng)結(jié)論重新核定待遇享受資格。
第五章 待遇支付
第十三條 參保人同時(shí)符合以下條件，且經(jīng)申請通過評(píng)估認(rèn)定為重度失能人員的，可按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
（一）參保人申請長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)連續(xù)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿2年以上，且已參加長期護(hù)理保險(xiǎn)并連續(xù)足額繳費(fèi)。
（二）經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療且失能狀態(tài)持續(xù)滿6個(gè)月以上，需要長期護(hù)理服務(wù)。
第十四條 參保人在享受待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。
長期護(hù)理保險(xiǎn)分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家上門護(hù)理、居家自主護(hù)理三種護(hù)理服務(wù)形式。
（一）機(jī)構(gòu)護(hù)理是指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理型床位，享受基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)形式。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付比例為65%，月支付限額為1900元/人。
（二）居家上門護(hù)理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，為居家的參保人通過上門護(hù)理等形式提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)形式。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付比例為75%，月支付限額為1500元/人。
（三）居家自主護(hù)理是指參保人親屬接受培訓(xùn)合格后為參保人提供護(hù)理的服務(wù)形式。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金月支付限額為900元/人。
參保人在享受待遇期間可選擇一種護(hù)理服務(wù)形式，服務(wù)形式可轉(zhuǎn)換。
參保人在住院治療期間，不享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
第十五條 長期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、時(shí)長、頻次、價(jià)格等由醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第六章 服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員
第十六條 依法成立的具有法人資格、能開展長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以提出申請，通過審核評(píng)估合格后，確定為長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）。
定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，具體管理辦法由醫(yī)療保障部門另行制定。
第十七條 提供長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員（以下簡稱護(hù)理服務(wù)人員），應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士或通過養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)師等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他經(jīng)過培訓(xùn)符合條件的人員。
第七章 基金支付與管理
第十八條 長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付符合規(guī)定的床位費(fèi)、生活照料費(fèi)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)、委托經(jīng)辦管理費(fèi)、失能評(píng)估費(fèi)等。
第十九條 應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生及第三人承擔(dān)的護(hù)理費(fèi)用不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍。應(yīng)當(dāng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按期結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，參保人直接支付給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二十條 長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。
第八章 經(jīng)辦管理與監(jiān)督
第二十一條 各級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理與監(jiān)督。
第二十二條 在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控的前提下，醫(yī)療保障部門可通過購買服務(wù)方式，將經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)。
第二十三條 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)參保、評(píng)估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管等全流程線上智能化管理。
第二十四條 建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，加強(qiáng)對長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付的稽核，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行和安全。建立對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)和服務(wù)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制。
第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、評(píng)估人員、護(hù)理服務(wù)人員、參保人員等相關(guān)單位及人員違反法律法規(guī)、長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。
第九章 部門職責(zé)
第二十六條 市、縣（區(qū)）成立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)工作開展。
醫(yī)療保障部門為長期護(hù)理保險(xiǎn)的主管部門，全面負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策設(shè)計(jì)、組織實(shí)施以及基金監(jiān)督管理工作；
民政部門負(fù)責(zé)對提供長期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，給予養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，做好長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與有關(guān)社會(huì)福利制度銜接工作；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對提供長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)管理，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體服務(wù)行為，并給予醫(yī)療護(hù)理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)；
人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)引導(dǎo)全市各類職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對護(hù)理行業(yè)人員的職業(yè)技能提升培訓(xùn)，做好長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與其他社會(huì)保障制度的銜接工作；
財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好資金保障和監(jiān)督管理工作；
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)征收工作；
銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)對相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。
發(fā)展改革、市場監(jiān)管、審計(jì)、政務(wù)服務(wù)大數(shù)據(jù)、總工會(huì)、婦聯(lián)、團(tuán)委、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，協(xié)同醫(yī)療保障部門做好本辦法的實(shí)施工作。
第十章 附 則
第二十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)國家、省有關(guān)政策及長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)推進(jìn)情況會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)調(diào)整。
第二十八條 本辦法自2021年1月1日起實(shí)施，試行期2年。
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