商丘市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)商丘市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知
商政辦〔2021〕2號
各縣（區(qū)）人民政府，市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)管委會，市人民政府各部門：
《商丘市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
商丘市人民政府辦公室
2021年1月16日
商丘市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案
為切實提高基本醫(yī)療保險（含職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險）和生育保險統(tǒng)籌層次，更好發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）統(tǒng)籌共濟(jì)功能，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力，構(gòu)建公平、規(guī)范、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）體系，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)保制度改革的決策部署及工作要求，以“明確職責(zé)權(quán)限、強(qiáng)化預(yù)算管理、注重風(fēng)險共濟(jì)、實現(xiàn)平穩(wěn)過渡”為原則，以增強(qiáng)制度公平性和基金抗風(fēng)險能力為重點，按照“整體推進(jìn)、統(tǒng)一政策、分級管理、待遇公平”工作思路，自2021年6月30日起，全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。實施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，確?；鸸芾戆踩⑨t(yī)療服務(wù)規(guī)范、制度運(yùn)行平穩(wěn)、待遇水平不降。
二、基本原則
（一）堅持政府主導(dǎo)?；踞t(yī)療保險和生育保險基金由市統(tǒng)一預(yù)算并組織實施，市和各縣（區(qū)）級政府（管委會）按管理權(quán)限落實參保、征繳、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。
（二）堅持公平公正。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險和生育保險政策，實現(xiàn)參保人員依法繳費(fèi)，公平公正享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇，增強(qiáng)制度的公平公正性。
（三）堅持風(fēng)險共濟(jì)。按照基金統(tǒng)一收支、經(jīng)辦分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、激勵與約束相結(jié)合的市、縣（區(qū)）級政府（管委會）責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)作用，提高基金整體抗風(fēng)險能力。
三、重點任務(wù)
（一）統(tǒng)一基本政策。在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、個人賬戶劃入辦法以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等政策，確保參保人員依法繳費(fèi)，公平享受相應(yīng)保險待遇。
（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。落實醫(yī)保待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險目錄和支付政策，統(tǒng)一的普通門診、門診重癥慢性病、門診特殊疾病病種、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險等待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的生育保險待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）統(tǒng)一基金管理。醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，按照險種分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑，對各縣（區(qū)）分別核算。
1.預(yù)決算管理。市醫(yī)保部門會同市財政部門、市稅務(wù)部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年10月底前，結(jié)合近三年的基金收支情況，根據(jù)收支政策統(tǒng)一編制下年度全市基金收支預(yù)算草案，按程序報批后，下達(dá)各縣（區(qū)）基金年度收支計劃；預(yù)算年度終了，按規(guī)定編制上年度全市基金決算草案，按規(guī)定的時間和程序報批。
2.市級統(tǒng)收。全市各級稅務(wù)部門征收的醫(yī)療保險費(fèi)直接上解至市級國庫，再按規(guī)定劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶。各級財政補(bǔ)助中國家、省、市的財政補(bǔ)助資金直接撥入市級財政專戶，各縣（區(qū)）財政補(bǔ)助（含關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)財政負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用等）按照規(guī)定配套時間上解至市級財政專戶。省財政直管的夏邑縣將中央、省、縣級財政應(yīng)負(fù)擔(dān)的資金按照規(guī)定劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶。
3.市級統(tǒng)支。根據(jù)年度基金支出預(yù)算和各縣（區(qū)）上年度基金支出情況，在基金統(tǒng)收后撥付1-2個月的支付備用金至各縣（區(qū)）基金支出戶，以后按照預(yù)算數(shù)額每月?lián)芨陡骺h（區(qū)）醫(yī)保部門申請的基金。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，推進(jìn)醫(yī)保一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)均等可及。
（五）統(tǒng)一定點管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，對申請納入?yún)f(xié)議管理范圍的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。
（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。構(gòu)建全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。執(zhí)行全國統(tǒng)一的政務(wù)數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立信息共享機(jī)制，滿足工作需求。
四、分擔(dān)機(jī)制和處置辦法
（一）建立市級風(fēng)險儲備金制度。市級風(fēng)險儲備金按當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入的10%提?。ǔ青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金為當(dāng)年總收入扣除大病保險籌資總額后的10%），以后年度保持當(dāng)年10%統(tǒng)籌基金規(guī)模，使用后不足部分按規(guī)定計提補(bǔ)足，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。市級風(fēng)險儲備金籌集比例可由市醫(yī)保部門、市財政部門根據(jù)全市基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。
市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支前的結(jié)余，納入市級風(fēng)險儲備金管理。原各縣（區(qū)）上繳的風(fēng)險調(diào)劑金計入各自基金結(jié)余，累計結(jié)余用于彌補(bǔ)各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的基金缺口。
（二）建立基金缺口分擔(dān)機(jī)制。按照預(yù)算管理，一個預(yù)算年度內(nèi)，縣（區(qū)）基金運(yùn)行收支相抵出現(xiàn)的缺口，超出當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入10%（含）以內(nèi)的，用該縣（區(qū)）計提的風(fēng)險儲備金解決，次年由該縣（區(qū)）補(bǔ)足風(fēng)險儲備金；缺口超出當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入10%以上部分，由市級風(fēng)險儲備金負(fù)擔(dān)30%（由此形成的市級風(fēng)險儲備金低于應(yīng)提規(guī)模部分，由市醫(yī)保部門、市財政部門根據(jù)差額核定統(tǒng)一計提比例，由市直和縣（區(qū)）共同計提），缺口的縣（區(qū)）負(fù)擔(dān)70%?？h（區(qū)）負(fù)擔(dān)部分優(yōu)先用各自基金結(jié)余解決，仍有缺口的，由當(dāng)?shù)刎斦?fù)擔(dān)。
市級風(fēng)險儲備金和縣（區(qū)）分擔(dān)比例可由市醫(yī)保部門、市財政部門根據(jù)全市基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。
（三）建立基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。根據(jù)上年度及往年度基金支付情況，按照當(dāng)年度基金收入規(guī)模，在提取年度儲備金后，結(jié)合年度預(yù)算科學(xué)確定每月基金支付基數(shù)。在每月每季基金運(yùn)行分析基礎(chǔ)上，連續(xù)三個月出現(xiàn)超每月基金支付基數(shù)5%的，對有關(guān)縣（區(qū)）提出黃色預(yù)警，暫停撥付預(yù)付基金，開展醫(yī)?；疬\(yùn)行自查，查找每月超預(yù)付原因，采取針對性規(guī)避風(fēng)險措施；連續(xù)六個月出現(xiàn)超每月基金支付基數(shù)5%的，對有關(guān)縣（區(qū)）提出紅色預(yù)警，由市醫(yī)保部門牽頭組成聯(lián)合調(diào)查組，對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況開展深入調(diào)查，查找超支原因，采取必要措施規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險，并對有關(guān)違規(guī)違紀(jì)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)，涉嫌犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。
（四）妥善處置歷史遺留問題。
1.開展基金審計。市審計部門要對市本級和各縣（區(qū)）基金結(jié)余及所涉?zhèn)鶛?quán)債務(wù)進(jìn)行審計，全面摸清基金底數(shù)，核實相關(guān)歷史遺留問題。
2.分類處置遺留問題。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題由各縣（區(qū)）政府（管委會）負(fù)責(zé)。對財政歷年拖欠的醫(yī)療保險費(fèi)（含按規(guī)定應(yīng)當(dāng)配套的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助資金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、破產(chǎn)改制單位配套資金等相關(guān)費(fèi)用），在2021年5月31日前補(bǔ)繳到位；對困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)，由當(dāng)?shù)卣酱倨髽I(yè)予以清償，在2021年5月31日前補(bǔ)繳到位；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拖欠定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合理費(fèi)用，在2021年1月31日前結(jié)清（含2020年12月應(yīng)支付費(fèi)用）；基本醫(yī)療保險中個人（家庭）賬戶未單獨(dú)建賬的或統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金混用的，根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)個人賬戶余額做實個人賬戶基金（以2020年12月31日數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）；各項歷史遺留問題清算完畢后，各縣（區(qū)）基金累計結(jié)余為負(fù)的，由各縣（區(qū)）在2021年5月31日前補(bǔ)足?；鹄塾嫿Y(jié)余缺口較大，規(guī)定時間內(nèi)難以補(bǔ)足的，由當(dāng)?shù)卣ü芪瘯┲贫ǚ峙窝a(bǔ)足方案，按方案上繳；不能按照方案落實的，報市政府同意后，通過上下級財政結(jié)算扣繳。
3.上解累計結(jié)余基金。2021年5月31日前，各縣（區(qū)）按照基金統(tǒng)收項目將累計結(jié)余基金統(tǒng)一歸集上解至市級財政專戶。各地2021年1月1日后辦理的定期存款、國債等，通過提前兌付方式收回本息，連同活期存款于2021年5月31日前上解至市級財政專戶；2021年1月1日前辦理的定期存款、國債等，到期兌付本息后于2個工作日內(nèi)上解至市級財政專戶。
五、保障措施
（一）明確各級管理職責(zé)。按照分級管理原則，市級和縣（區(qū)）政府（管委會）分級負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理工作。市級負(fù)責(zé)全市醫(yī)保工作的管理和監(jiān)督，包括全市基本醫(yī)療保險參保登記、費(fèi)用征繳、待遇保障、基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息管理等工作，并組織實施；落實基金風(fēng)險預(yù)警和調(diào)控機(jī)制；指導(dǎo)各縣（區(qū)）醫(yī)保業(yè)務(wù)工作?？h（區(qū)）按照上級要求，完成市級下達(dá)的基金征繳、支出和安全管理目標(biāo)任務(wù)，負(fù)責(zé)本區(qū)域定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、監(jiān)督管理以及費(fèi)用審核、結(jié)算支付、目標(biāo)考核工作；履行本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障管理和監(jiān)督責(zé)任。
（二）梳理完善基本政策。醫(yī)療保障工作涉及千家萬戶，做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作是重要的民生工程，要認(rèn)真總結(jié)和分析基本醫(yī)療保險和生育保險運(yùn)行情況和存在問題，梳理歸并現(xiàn)行基本醫(yī)療保險和生育保險政策。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和基金承受能力，完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險政策。
（三）切實加強(qiáng)基金征繳和監(jiān)管。市醫(yī)保部門、市財政部門、市稅務(wù)部門和各縣（區(qū)）人民政府（管委會）分別負(fù)責(zé)市本級和本轄區(qū)醫(yī)保參保、基金籌集工作，健全醫(yī)保費(fèi)用征收體系，實施全民參保計劃，完善參保繳費(fèi)政策，分解落實任務(wù)指標(biāo)。建立醫(yī)保、公安、財政、稅務(wù)、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)，做到應(yīng)保盡保。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)保基金的行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。
（四）建立健全目標(biāo)考核制度。建立完善醫(yī)療保障工作科學(xué)合理的考核評價體系，將市級統(tǒng)籌工作納入各地年度績效目標(biāo)考評，將各縣（區(qū)）考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對完成任務(wù)差的縣（區(qū)），視情況核減次年的支出預(yù)算指標(biāo)，強(qiáng)化各級管理責(zé)任。
六、組織實施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立商丘市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組（簡稱兩險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)小組），負(fù)責(zé)全市市級統(tǒng)籌工作的組織、實施和協(xié)調(diào)工作。各縣（區(qū)）要統(tǒng)一思想、提高站位、周密部署，按照市級統(tǒng)籌實施方案要求，加快推進(jìn)市級統(tǒng)籌各項任務(wù)落實落細(xì)。
（二）強(qiáng)化部門協(xié)作。市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭組織推進(jìn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作，及時出臺有關(guān)基金籌集、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的配套措施，會同相關(guān)部門加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全、科學(xué)規(guī)范運(yùn)行。市財政部門負(fù)責(zé)基金預(yù)決算的編制、實施和監(jiān)督管理，加強(qiáng)基金財政專戶管理，調(diào)整財政補(bǔ)助資金撥付方式，及時足額安排醫(yī)保財政補(bǔ)助資金，保障工作經(jīng)費(fèi)。市稅務(wù)部門負(fù)責(zé)依法履行征管職責(zé)，切實做好基本醫(yī)療保險費(fèi)征收工作。市審計部門要定期對醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金開展審計，及時掌握運(yùn)行情況。市衛(wèi)健部門要加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，積極推進(jìn)以總額預(yù)付為主的按病種付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。市市場監(jiān)管部門應(yīng)按照職責(zé)要求做好零售藥店的監(jiān)督管理工作。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及微博、微信、手機(jī)客戶端等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策措施進(jìn)行深入解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。
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